Ons verhaal 2019

38

Incidenten en meldingen Veiligheid is een voorwaarde voor cliënten en medewer- kers. Iedereen moet prettig kunnen wonen, werken en leven. Daar doen we altijd ons uiterste best voor. Toch gebeurt er wel eens iets. Situaties lopen anders dan ver- wacht, mensen maken fouten of hulpmiddelen werken niet naar behoren. Dit vraagt om twee belangrijke zaken: direct handelen én een melding maken. In ons kwaliteitsrapport 2018 schreven we over ons uitge- breide onderzoek naar incidenten. In 2019 ontwikkelden we ons nieuwe beleid en de praktische werkwijze. Het begint allemaal bij bewustwording. Want, melden doen we niet voor de wet, maar omdat we willen leren. En wanneer kunnen we nou eigenlijk spreken van een in- cident? Daar bleken de locaties verschillend over te den- ken. Daarom kwamen we tot een gezamenlijke definitie van een incident. Helderheid voor iedereen. Een incident is een niet bedoelde of onverwachte gebeur- tenis (in de zorg) die betrekking heeft of kan hebben op de kwaliteit van zorg en het welzijn van de cliënt(en) en/ of medewerker(s). Na het melden volgen er ook nog stappen. Want melden heeft pas zin als het tot verbetering leidt. Samen leren we van situaties en hebben we aandacht voor wat cliënten en medewerkers nodig hebben. In oktober 2019 is de scholing van medewerkers gestart. Daar staan we stil bij de visie op melden, het doel en de kaders waar binnen we melden. In 2020 besteden we aandacht aan de opvang na een schokkende gebeurtenis en het leren (analyseren) van incidenten. We gaan boven- dien gebruik maken van een ander meldsysteem om deze nieuwe werkwijze goed te ondersteunen en meer moge- lijkheden voor analyse te bieden.

Alle locaties gaan hiermee aan de slag en per team is er een teamtaakhouder medicatie, met specifieke aandacht voor het medicatieproces. Daarnaast stelden we met de apotheek en medewerkers uit de praktijk samen zeven spelregels op voor het verstrekken van medicatie. Die spelregels drukten we op posters waarna iedere locatie een exemplaar ontving. En in 2020 gaan we een pilot doen waarbij medicatie digitaal via een app afgetekend kan worden. Omdat we niet eenmalig, maar blijvend aandacht willen geven aan medicatieveiligheid, zijn we opnieuw gestart met een medicatiecommissie. Deze commissie bestaat uit een apotheker, een AVG-arts, een teamhoofd, adviseur en enkele teamtaakhouders medicatie. Ze komen vier keer per jaar samen om vragen uit de praktijk te bespreken en de actualiteit te volgen. Zo borgen we medicatieveiligheid in beleid en praktijk.

Het aantal incidentmeldingen

2019 5097

2018 4744

Incident met duiding Agressie 2019 2018 Medicatie 2019 2018 Vallen 502 365

2132 1967

99 82 48 51

2019 2018 2019 2018

Ongeluk

De Passerel